Tarsal Tünel Sendromu
Tarsal tünel sendromu sıklıkla topuk dikeni/plantar fasiit ile karıştırılır. Tarsal tünel sendromu en sık olarak 40-70 yaşları arasında, kadınlarda ve diyabetiklerde daha sık görülür. Tarsal tünel sendromunun tanısı hekimin yapacağı fizik muayene ve EMG adı verilen inceleme ile konulur. Tarsal tünel sendromunun tedavisi çoğunlukla ameliyattır. Doğru yapılmış bir ameliyattan sonra hastaların yakınmaları hemen geçer ve belirgin olarak rahatlarlar, yaşam kalitelerinde hemen bir artış gözlenir.
Tarsal tünel sendromu, tibialis posterior sinirinin ayak bileği hizasında tarsal tünel (ayak bileği tüneli) adı verilen bir aralıktan geçerken sıkışarak bası altında kalması sonucunda ortaya çıkar. Tarsal tünel sendromu ayak bileği ve ayakta yürümekle artan ağrı, yanma hissi, uyuşma ve karıncalanma, çabuk yorulma ve yürüme güçlüğü belirtileriyle ortaya çıkan bir sinir sıkışmasıdır.
Tarsal tünel sendromu nedir?
Tarsal tünel sendromu, siyatik sinirin bir dalı olan tibialis posterior sinirinin, ayak bileği düzeyinde ayak bileğinin iç tarafında bası altında kalması sonucunda ortaya çıkan bir dizi belirti ve bulguları tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Tarsal tünel sendromu vücudun alt tarafında en sık görülen sinir sıkışmasıdır.
Tarsal Tünel Sendromu İçindekiler
- Anatomi
- Tarsal tünel sendromu kimlerde görülür?
- Diyabetik periferik nöropati ve tarsal tünel sendromu ilişkisi
- Tarsal tünel sendromu nedenleri nelerdir?
- Tarsal tünel sendromu belirtileri nelerdir?
- Tarsal tünel sendromunun tanısı nasıl konulur?
- EMG – Elektrodiagnostik Testler
- Tarsal tünel sendromunda ayırıcı tanı
- Tarsal tünel sendromunun tedavisi nedir?
- Tarsal tünel sendromu ameliyat sonrası dönemi nasıldır?
- Tarsal tünel sendromu ameliyatından sonra ne zaman spor yapılabilir?
- Tarsal tünel sendromu tedavi edilmezse ne olur?
- Tarsal tünel sendromu ameliyatı tehlikeli midir, ameliyat risk taşır mı?
- Diyabet ve tarsal tünel sendromu ilişkisi
- Diyabetik periferik nöropati
- Diyabetik ayak
Tibialis posterior siniri bacaktan ayağa doğru ilerlerken ayak bileği arka iç yanda tarsal tünel (ayak bileği tüneli) adı verilen bir aralıktan geçer ve sıkışma bu tünel içinde olur. Bu tünel içinde tibialis posterior sinirinin yanı sıra ayağı ve ayak başparmağını hareket ettiren 3 tendon bulunur.
Bu nedenle, esneme özelliği az olan tünelin içindeki yapılar oldukça sıkışık bir durumdadır ve bazı durumlarda sinir kolaylıkla bası altında kalarak yakınmaların ortaya çıkmasına yol açar.
Tibialis posterior siniri ayak bileği düzeyinde çoğunlukla tünel içinde medial plantar sinir, lateral plantar sinir ve medial kalkaneal sinir adı verilen üç dala ayrılır. Tarsal tünel sendromunda ana sinir bası altında kalarak sıkışabileceği gibi dalları da ayrı ayrı sıkışabilir ve bu durum tanı ve tedavide zorluklara ve gecikmelere yol açabilir.
Sinir ve dalları tünelden geçtikten sonra ayak tabanına yayılarak parmaklarda sonlanır ve böylelikle tarsal tünel sendromunda ayak bileğinin iç yan tarafı, ayak tabanı ve parmakların taban tarafında ağrı, yanma, uyuşma yakınmaları ortaya çıkar.
- 40-70 yaşları arasındaki insanlarda görülür
- Kadınlarda erkeklere göre daha sık ortaya çıkar
- Obezite yani fazla kilolu olmak tarsal tünel sendromu açısından belirgin bir risk faktörüdür
- Dolaşım bozukluğuna yol açan bacaklardaki varisler de tarsal tünel sendromu görülme sıklığını arttırır.
Diyabet (şeker hastalığı) tarsal tünel sendromu açısından en önemli risk faktörüdür. Diyabetik hastaların birçoğunda görülen diyabetik periferik polinöropati zemininde tarsal tünel sendromu sık görülür ve bu hastalarda sorunu yalnızca diyabete bağlayıp hastaları tarsal tünel sendromu açısından ele almamak yanlıştır.
Diyabetik Periferik Nöropati
Diyabetik periferik nöropati şeker hastalarında kanda şeker düzeyinin anormal olarak yükselmesi sonucunda sinir dokusunun hasarlanması ve öncelikle duyusal sinir hücrelerinin ölmesiyle ortaya çıkan belirtiler topluluğuna verilen isimdir. Diyabetik periferik nöropatisi olan hastalarda özellikle ayaklarda ve ayak parmaklarında belirgin olan ağrı, duyu kaybı, uyuşma ve karıncalanma görülür. Yakınmalar özellikle geceleri artar.
Hastada diyabetik periferik nöropati olması tarsal tünel sendromu tanısını dışlamaz. Ayaklarında ağrı ve duyu kaybı olan diyabetik hastalar mutlaka bu yönden de değerlendirilmelidir.
Tarsal tünel sendromu belirli bir nedene bağlı olarak veya belirli bir neden saptanmadan ortaya çıkabilir.
Hastaların büyük çoğunluğunda belirgin bir neden saptanamaz. Düz tabanlık ve doğuştan içe basma sorunu olan hastalarda tarsal tünel sendromu daha sık görülse de çoğunlukla belirgin bir neden ortaya konulamaz ve bu hastalarda idiyopatik (nedeni bilinmeyen) tarsal tünel sendromu olduğu sonucuna varılır.
Ancak bazı hastalarda tarsal tünel sendromu belirli bir neden bağlanabilir. Bu nedenler arasında;
- Ayak bileği çevresindeki ve ayaktaki eski kırıklar
- Eski ayak bileği burkulmaları
- Tünel içinde basıya neden olan varisler
- Tünel içinde yağ bezeleri veya ganglion adı verilen kistler gibi yer kaplayan kitleler
- Romatoid artrit gibi tendon kılıflarında şişmeye neden olarak sinir üzerinde basıya neden olan bağ dokusu hastalıkları sayılabilir.
Diyabetik (şeker hastalığı olan) hastalarda tarsal tünel sendromu görülme sıklığı daha fazladır.
Diyabetik hastalarda diyabetik periferik polinöropati denilen ve tüm vücudu tutan hem ellerde hem de ayaklarda uyuşma, yanma, karıncalanma ve ağrılara neden olan sinir problemi çoğunlukla mevcuttur. Ancak diyabetik periferik polinöropati ile tarsal tünel sendromunu birbirine karıştırmamak gerekir, çünkü çoğunlukla ikisi bir arada bulunur. Ayaklarında belirgin uyuşma ve ağrıları olan diyabetik hastaların mutlaka tarsal tünel sendromu açısından değerlendirilmesi gereklidir.
Tarsal tünel sendromunun en sık rastlanılan belirtileri tibialis posterior sinirinin yayılımına uyan bölge olan ayak bileğinin iç yanı, ayağın iç yanı ve ayak tabanında parmaklara yayılan:
- Ağrı
- Yanma Hissi
- Uyuşma
- Karıncalanma
- Duyu Kaybı
- Ağrının Bacağın Yukarı Bölümlerine Yansıması
- Ayak Parmaklarında Güçsüzlük
- Yürüme bozukluğu
Ağrı yük verme, yürüme ve gerilme ile artar, geceleri de olabilir. Pes planovalgus adı verilen ayakta basma bozukluğu olan insanlarda yürüme sırasında sinirde fazladan gerilme olacağından tarsal tünel sendromu görülme sıklığı daha fazladır.
Tarsal tünel sendromu tanısı, hastanın öyküsüyle birlikte hekim tarafından yapılan fizik muayenesi sonucunda konulan klinik bir tanıdır. Tinel testi adı verilen basit bir muayene yöntemi tarsal tünel sendromunun tanısında çok önemlidir. Tinel testinde, sinirin ayak bileğindeki olası sıkışma bölgesinde sinirin üzerine parmakla vurulur. Sinirin duyusunu sağladığı bölgeye yayılan bir karıncalanma duygusunun ya da elektrik çarpma hissinin hasta tarafından algılanması testin pozitif olduğu anlamına gelir.
Ayağın iç yan tarafında topuğun ön tarafında sinirin sıkıştığı bölgedeki yumuşak dokuya bastırılınca da hastalar ağrı hissederler.
Tarsal tünel sendromunun klinik tanısını doğrulayan ya da ayırıcı tanıda yardımcı olan bazı inceleme yöntemleri mevcuttur. Tarsal tünel sendromunun standart inceleme yöntemi, sinir ileti çalışmaları ve iğne elektromiyografisinden (EMG) oluşan elektrodiagnostik incelemelerdir. Tarsal tünel sendromu tanısını koymak veya diğer nöropatileri veya ayak bileğinden daha yukarıdaki sinir lezyonlarını elemek için tüm hastalarda elektrodiagnostik testler yapılmalıdır.
Elektrodiagnostik incelemeler bu konuda özel eğitim görmüş olan nöroloji uzmanları tarafından yapılır. Bu incelemeler ile sinirlerin elektrik iletme gücü ölçülür, böylelikle sinirde bir sıkışma olup olmadığı ve varsa tam hangi seviyede sıkışma olduğu saptanır. Sinirin sıkışma seviyesinin belirlenmesi önemlidir, çünkü tibialis posterior siniri zaman zaman ayak bileğinin daha yukarı bölgelerinde de sıkışabilir ve bu çeşit sıkışmaların tedavisi farklıdır.
Ayrıca hastalara özellikle tünel içi yer kaplayan lezyonların araştırılması açısından manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemiyle de inceleme yapılabilir.
Tarsal tünel sendromunun ayırıcı tanısında ilk akla gelen hastalıklar plantar fasiit (topuk dikeni) ile Morton nöromadır. Özellikle bir hastada topuk dikeni tedavisi başarısız olmuşsa yukarıda sözü edilen Baxter sinirinin sıkışması ilk akla gelen sorun olmalıdır. Tarsal tünel sendromunda çoğunlukla gece ağrısı ve uyuşmalar varken plantar fasiitte istirahat ağrısı yoktur.
Aynı şekilde ayak parmaklarının kökünde yürüme sırasında ortaya çıkan ağrı nedeniyle Morton nöroma tanısı konulan ancak MR ile Morton nöroma görülmeyen hastalarda da akla tarsal tünel sendromu gelmeli ve hasta bu açıdan değerlendirilmelidir.
Lomber disk hernisi (bel fıtığı) az da olsa tarsal tünel sendromu bulguları gösterebilir. Hastaların bu açıdan muayene edilmesi önemlidir.
Tarsal tünel sendromu ile birlikte sık görülen diyabetik periferik nöropati de unutulmamalıdır.
Ameliyat dışı tedavi
Birçok hastalıkta olduğu gibi özellikle nedeni belli olmayan (idiyopatik) tarsal tünel sendromunda öncelikle ameliyatsız yöntemleri denemek gerekir. Bunlar:
- Aktivite değiştirme
- Fizyoterapi
- Ağrı kesici ilaç kullanımı
- Buz uygulaması
- Basış bozukluğu varsa kişiye özel tabanlık kullanımı
- Tünel içi kortizon enjeksiyonudur.
Cerrahi tedavi
Ancak birçok hastada konservatif tedavi ile belirgin bir iyileşme sağlanamadığından sonuçta cerrahi tedaviye başvurmak gerekir.
Tarsal tünel sendromunun tedavisi ayak bileği ve ayağın iç yanında 10 cm.lik bir kesi yapılarak ameliyatla tarsal tünelin açılarak tibialis posterior sinirinin gevşetilmesi ve sıkışmaya neden olan dokuların serbestleştirilmesidir. Bu sırada yalnızca tibialis posterior siniri değil, sinirin dalları olan medial kalkaneal sinir, medial plantar sinir ve lateral plantar sinir de ayrı ayrı gevşetilir. Ayrıca lateral plantar sinirin ince bir dalı olan Baxter sinirinin de mutlaka gevşetilmesi gerekir. Baxter siniri gevşetilmezse ayağın topuk tarafına yayılan ağrı çoğunlukla geçmez ve hastayı rahatsız etmeye devam eder.
Geçmişte tarsal tünel sendromunda ameliyatın çok işe yaramayacağı konusunda bir görüş vardı. Ancak, son yıllarda anlaşıldı ki ameliyattan fayda görmeyen hastaların ameliyatları yanlış veya eksik yapılmaktadır. Doğru teknikle ve deneyimli ellerde yapılmış ameliyatlardan hastalar kesinlikle fayda görmektedirler. Eksik ameliyatların en önde gelen nedeni tarsal tünel sendromu ameliyatını küçük yetersiz bir kesi ile yapmaya çalışmaktır.
Ameliyattan hemen sonra hastaların tümünde belirtilerin tümü hemen geçer ve hastalar belirgin olarak rahatlarlar. Sonucu etkileyen faktörler arasında hastanın yaşı, hastalık öyküsünün süresi ve ameliyat öncesi belirtilerin şiddeti önemlidir. Hastalığın ileri evrelerinde sıkışma nedeniyle sinirde hücre ölümü olabildiğinden, tarsal tünel sendromu tanısı konulduktan sonra en kısa zamanda ameliyat olunmalıdır. Ameliyattan sonra klinik belirtilerde belirgin bir iyileşme görülür ve hastaların hemen hepsi sonuçtan çok memnun kalırlar. Bu nedenle, yaşı ve hastalık evresi ne olursa olsun tarsal tünel sendromlu hastalarda ameliyattan kaçınılmamalıdır.
Hastalar genellikle yalnızca bir gece hastanede yatarlar ve ertesi gün taburcu olurlar. Ayak ve ayak bileklerinde pansuman üzerinde yalnızca bir elastik bandaj olur, alçı yapılmaz. Ameliyat bölgesinde yapışıklık olmasının engellenmesi açısından hastaların ayak parmakları ve ayak bileklerini içeren yumuşak egzersizler yapması istenir. Hastalar ayaklarına basarak hemen yürürler, yürüme açısından bir kısıtlanma yoktur. Ortalama 10 günde ameliyat yarası iyileşir ve hastalar bol ayakkabılar giymeye başlayabilir.
Bu hastanın yaşına bağlı olsa da genellikle ameliyattan 2 ay sonra hastalar rahatlıkla spor yapabilirler. Ama spora başlamadan önce düzenli yürüyüşler yapmak spora hazırlık açısından önemlidir.
Tarsal tünel sendromu tedavi edilmezse hastaların yakınmaları zaman içinde artar ve yürüme gibi sıradan aktiviteler bile çok zorlaşır. Ayrıca hastaların önceden yalnızca yürüme sırasında ortaya çıkan yakınmaları dinlenme sırasında, hatta geceleri uykuda bile ortaya çıkarak hastanın uyku kalitesini bozabilir. Diyabetik hastalarda bu durum daha da şiddetli seyreder.
Bası altında kalan sinirin iç yapısı bozularak hassas sinir hücreleri (akson) ölür ve sinir liflerinin kılıfları (myelin) bozunur. Sonuçta tibialis posterior siniri ve dallarında geri dönüşü olmayan kalıcı sinir hasarı ortaya çıkar. Bu durum hastanın şikayetlerinin artmasına neden olacaktır.
Sinirde ortaya çıkan hasar beyinden ve omurilikten ayağa iletilen elektriksel komutları kaslara iletemediğinden kaslarda zayıflık ve yürüme sorunları ortaya çıkar.
Tarsal tünel sendromu tedavisinde en sık karşılaşılan sorun doğru tanı konulmasıdır. Yanlış tanıyla ve doğru ayırıcı tanı yapılmadan yapılan ameliyatlar sonuç vermeyebilir. İkinci önemli yanlış tarsal tünel sendromuna neden olan belirgin bir neden varsa bu sorunun ortadan kaldırılmamasıdır. Örneğin tünel içinde bulunan yer kaplayan bir lezyonun ameliyat sırasında çıkartılmamasıdır.
Doğal olarak, sinir dokusu gibi çok hassas yapıların ameliyatı özellik taşır. Ameliyat sırasında tünelin yetersiz açılması, sinir dallarının yeterince gevşetilmemesi ve özellikle Baxter sinirinin gevşetilmemesi ameliyatın başarısız olmasına yol açacaktır.
Ancak, en önemli komplikasyon tibialis posterior sinirinin veya dallarının ameliyat sırasında yaralanarak hasarlanmasıdır. Bu durum yakınmaların artarak devam etmesine yol açacaktır. Ameliyat bu konuda yeterli bilgi ve deneyimi olan ortopedik cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
Diyabet (şeker hastalığı) çok sayıda komplikasyona yol açan, hayatı tehdit edebilen ciddi bir hastalıktır. Türkiye’de 20-79 yaş aralığında yaklaşık 7 milyon diyabet hastası vardır ve bu rakam toplam yetişkin nüfusun yaklaşık %15’ine denk gelmektedir. Yani yetişkin nüfusta her 6-7 kişiden birisinde diyabet hastalığı vardır. Toplumda en sık rastlanan, en fazla komplikasyon ve ekonomik maliyete neden olan bu hastalığı olan Türkiye’deki hastaların yaklaşık %45’i ise hastalığın farkında değildir.
Diyabetik hastalarda en sık görülen komplikasyonlardan biri olan diyabetik periferik nöropati oranı ise yaklaşık %40’tır. Kısacası toplumda diyabetik periferik nöropatiden muzdarip çok sayıda hasta mevcuttur.
Diyabetik periferik nöropati kanda şeker düzeyinin anormal olarak yükselmesi sonucunda kılcal damarlarda daralma ve tıkanma nedeniyle ayaklara bacaklara giden sinir liflerinin oksijensiz kalması ve sinir dokusunda bir çeşit şeker olan sorbitol maddesinin birikmesi sonucunda hasarlanması ve öncelikle duyusal sinir hücrelerinin ölmesiyle ortaya çıkan belirtiler topluluğuna verilen isimdir. Kanda şeker seviyesinin yüksekliğinin süresi ve ağırlığı diyabetik periferik nöropati gelişiminin en önemli risk faktörüdür.
Diyabetik periferik nöropati özellikle ayaklarda ve ayak parmaklarında belirgin olan ağrı, duyu kaybı, uyuşma, karıncalanma ile ortaya çıkar. Yakınmalar özellikle geceleri artar. Yakınmalar sıklıkla ayaklarda simetriktir yani her iki ayakta eşit derecededir. İlerleyen dönemlerde eller, kollar, bacaklar ve tüm vücutta benzer belirtiler ortaya çıkar. Şeker seviyeleri yüksek kaldığında hastalığın ilerleyen dönemlerinde duyusal sinir hücrelerinin ölmesine ilave olarak motor sinir hücrelerinin de kaybı ortaya çıkar, sonuçta ayak ve bacaklarda belirgin güç kaybı ve yürüme güçlüğü görülür.
Diyabetik periferik nöropati hastaların ayaklarını hissetmemeleri nedeniyle kolayca yaralamaları ve dolaşım bozukluğu nedeniyle tekrarlayan alt ekstremite enfeksiyonları (mikroplu iltihaplanma), diyabetik ülserler (yaralar), kangren ve takip eden ampütasyonlar (ayağın veya bacağın ameliyatla kesilmesi) başta olmak üzere ciddi ve hayatı tehdit eden sorunlara yol açar.
Bagatur Ayak Cerrahisi Merkezi
Bagatur Ayak Cerrahisi Merkezi, Prof. Dr. Erdem Bagatur’un liderliğinde ortopedik ayak ve ayak bileği cerrahisinde uzmanlaşmış hekimlerle hizmet vermektedir.
Bagatur Ayak Cerrahisi Merkezi ayak ve ayak bileği hastalıklarının tanı ve tedavisinde en ileri yaklaşımları sunan bir sağlık merkezidir. Ortopedi ve travmatoloji alanında uzun yıllara dayanan deneyimiyle Prof. Dr. Erdem Bagatur ve ekibi çocuk ve erişkin ayak ve ayak bileği hastalıkları ve sinir sıkışması cerrahisi konularında uzmanlaşmıştır.
Bagatur Ayak Cerrahisi Merkezi’nde ayak ve ayak bileği rahatsızlıkları konusunda kişiye özel, bilimsel ve en güncel tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Tedavi süreçlerinde hasta memnuniyetini ve konforunu ön planda tutan merkezimiz, en iyi sonucu elde edebilmek için titizlikle çalışmaktadır.