Diyabetik Ayak ve Tarsal Tünel Sendromu İlişkisi

Diyabetik Ayak ve Diyabete Bağlı Ampütasyonların Önlenmesinde Sinir Sıkışma Ameliyatlarının Yeri

Diyabet (şeker hastalığı) çok sayıda komplikasyona yol açan, hayatı tehdit edebilen ciddi bir hastalıktır. Türkiye’de 20-79 yaş aralığında yaklaşık 7 milyon diyabet hastası vardır ve bu rakam toplam yetişkin nüfusun %15’ine denk gelmektedir. Yani yetişkin nüfusta her 6-7 kişiden birisinde diyabet hastalığı vardır. Diyabet toplumda en sık rastlanan, en fazla komplikasyon ve ekonomik maliyete neden olan bu hastalıktır.

Türkiye’deki hastaların yaklaşık %45’i ise diyabet hastası olduklarının farkında değildir. Diyabetik hastalarda en sık görülen komplikasyonlardan biri olan diyabetik periferik nöropati oranı ise yaklaşık %40’tır. Kısacası toplumda diyabetik periferik nöropatiden muzdarip çok sayıda hasta mevcuttur.

Diyabetik periferik nöropatinin en kötü komplikasyonu ise diyabetik ayak adı verilen ayaktaki enfekte yaralar ve bunun sonucunda ayağın veya bacağın ampütasyonudur (ameliyatla kesilmesi).

Diyabetik Ayak ve Diyabete Bağlı Ampütasyonların Önlenmesinde Sinir Sıkışma Ameliyatlarının Yeri
İçindekiler

Diyabetik periferik nöropati

Sinirler beyinle vücudun her yeri arasında mesajlar taşırlar. Böylece insanın görmesi, duyması, hissetmesi ve hareket etmesi mümkün olur.

Kanda şeker düzeyinin anormal olarak yükselmesi vücuttaki sinirleri besleyen küçük kan damarlarına zarar verebilir. Zamanla kılcal damarlarda daralma ve tıkanma olur ve bu durum sinirlere temel besinlerin ve oksijenin ulaşmasını engeller. Sonuç olarak sinir lifleri hasar görür ve sinir hücreleri ölür.

Aynı zamanda bir çeşit şeker olan sorbitol maddesi sinir dokusunda birikir ve sinir liflerinin şişmesine neden olur.  Böylelikle sinir dokusu ve hücreleri iki taraftan saldırı altındadır.

Sinir dokusunun hasar görmesi sonucunda ortaya çıkan şikayetler, belirtiler ve bulgulara diyabetik periferik nöropati adı verilir. Kanda şeker seviyesinin yüksekliğinin süresi ve ne kadar yüksek olduğu diyabetik periferik nöropati gelişiminin en önemli risk faktörüdür.

  • Diyabetik periferik nöropati belirtileri nelerdir?

Diyabetik periferik nöropati özellikle ayaklarda ve ayak parmaklarında belirgin olan

  • Ağrı
  • Duyu kaybı
  • Uyuşma
  • Üşüme hissi
  • Karıncalanma ile ortaya çıkar.

Yakınmalar özellikle geceleri artar. Yakınmalar sıklıkla ayaklarda simetriktir yani her iki ayakta eşit derecededir. Ayrıca dokunma ve sıcaklık duyumları da etkilenir. İlerleyen dönemlerde eller, kollar, bacaklar ve tüm vücutta benzer belirtiler ortaya çıkar. Şeker seviyeleri yüksek kaldığında hastalığın ilerleyen dönemlerinde duyusal sinir hücrelerinin ölmesine ilave olarak motor sinir hücrelerinin de kaybı ortaya çıkar, sonuçta ayak ve bacaklarda belirgin güç kaybı ve yürüme güçlüğü görülür.

Sinirler beyne hissedilenlerle ilgili kimyasal mesajlar iletirler. Diyabetik nöropatinin çok ağrılı olma nedeni sinirlerin hasar gördüğünde bu mesajları düzgün bir şekilde gönderememesi ve bunun da hislerde değişikliğe yol açmasıdır. Bu duyum değişiklikleri sonucunda kişi şiddetli zonklayan ağrılar, uyuşma, karıncalanma, yanma hisseder.

Uzun süreli ağrıyla yaşamak çok sıkıntı verici olabilir.  Sonuç olarak diyabetik periferik nöropatinin ayrıca ruh sağlığı ve genel yaşam kalitesi üzerinde olumsuz bir etkisi olabilir.

  • Diyabetik periferik nöropati tanısı nasıl konulur?

Diyabetik periferik nöropati tanısı, hastanın öyküsüyle birlikte hekim tarafından yapılan fizik muayene sonucunda konulan bir tanıdır. 

Diyabetik periferik nöropati tanısında sinir ileti çalışmaları ve iğne elektromiyografisinden (EMG) oluşan elektrodiagnostik incelemeler çok önemlidir. Diyabetik periferik nöropati tanısını koymak ve diğer nöropatileri veya sinir lezyonlarını elemek için tüm hastalarda elektrodiagnostik testler yapılmalıdır.

Diyabetik periferik nöropati ile birlikte tarsal tünel sendromu, anterior tarsal tünel sendromu ve peroneal sinir nöropatisi sık görüldüğü için elektrodiagnostik incelemeler çok önemlidir.

Daha önce yanlış bir cerrahi kesi ile tarsal tünel sendromu ameliyatı yapılmış ancak yarar görmemiş diyabetik hastada diyabetik periferik nöropatiye bağlı cilt sorunları görülmekte.
  • Diyabetik periferik nöropati ve diyabetik ayak ilişkisi

Diyabetik periferik nöropati hastaların ayaklarını hissetmemeleri nedeniyle kolayca yaralamaları ve dolaşım bozukluğu nedeniyle tekrarlayan alt ekstremite enfeksiyonları (mikroplu iltihaplanma), diyabetik ülserler (yaralar) ve takip eden ampütasyonlar (ayağın veya bacağın ameliyatla kesilmesi) başta olmak üzere ciddi ve hayatı tehdit eden sorunlara yol açar.

  • Cilt sorunları: Diyabet ayak cildinde kuruluk başta olmak üzere değişikliklere neden olabilir. Sonuçta cilt soyulabilir ve çatlayabilir.
  • Nasır: Diyabetli kişilerin ayaklarında daha sık nasır oluşur. Nasırlar temizlenmezse çok kalınlaşır, parçalanır ve ülserlere (açık yaralar) dönüşür.
  • Kan dolaşımı bozukluğu: Zayıf kan dolaşımı ayağın enfeksiyonla savaşmasını ve iyileşmesini zorlaştırabilir. Kan dolaşımı bozukluğu aynı zamanda ayakların çok üşümesine neden olur.
  • Ayak ülserleri: Ülserler çoğunlukla ayak tabanında veya ayak başparmağının alt kısmında oluşur. Ayağın yan taraflarındaki ülserler genellikle uygun olmayan ayakkabılardan kaynaklanır. Ülserleri ihmal etmek enfeksiyonlara yol açabilir ve bu da bir uzvun kaybına neden olabilir.
  • Debridman (ameliyatla temizlik): Ülserin ölü ve enfekte olmuş dokusunun temizlenmesi gerekebilir. Ayrıca, enfeksiyonun neden olan bakterilerin hangileri olduğu ve hangi antibiyotiğin kullanılması gerektiğini saptamak için yara kültürü gerekir.
  • Ampütasyon: Diyabetik periferik nöropatinin en önemli komplikasyonu ayak veya bacağın ameliyatla kesilme zorunda kalınmasıdır.
Daha önce bir parmağı ampüte edilmiş diyabetik hastanın ayak tabanındaki ülser görülmekte.

 

Diyabetli kişilerde ayak veya bacak kesilmesi olasılığı diğer kişilere göre çok daha yüksektir. Diyabetli birçok kişide ayaklara giden kan akışı azalmıştır ve diyabetli birçok kişide nöropati vardır.  Ayaklarda duyu çok azalmıştır. Bu sorunlar bir araya geldiğinde ülser ve ampütasyona yol açabilecek enfeksiyonların oluşması kolaylaşır. Sigara ampütasyon oranlarını belirgin olarak arttırır.

Kangrenle seyreden ağır bir diyabetik ayak olgusu.
  • Diyabetik periferik nöropati ve tarsal tünel sendromu ilişkisi

İnsan vücudunda görülen tüm tuzak nöropatileri yani sinir sıkışmaları diyabetik hastalarda diyabeti olmayanlara göre daha sık olarak görülür. Bunun nedeni diyabetin sinirleri daha hassas hale getirmesi sonucunda bası altında kalan sinirlerin daha çabuk etkilenmesidir. Bu nedenle, diyabetik bir hastada diyabetik periferik nöropati ile birlikte tuzak nöropati görülmesi çok yaygındır.

Ayaklardaki diyabet belirtilerine ilave olan tarsal tünel sendromu durumu daha da kötüleştirir. Diyabetik periferik nöropatiden kaynaklanan sorunları tedavi etmek çoğunlukla zorken tarsal tünel sendromu gibi bir sinir sıkışması özellikle erken dönemde kolaylıkla tedavi edilebilir. Böylelikle diyabetli hasta tedavi edilemez bir sinir sorunundan kaynaklanan ağrı, uyuşukluk ve yürüme yeteneğinin azalmasıyla dolu bir hayata mahkum olmaz.

Diyabetik hastalarda tarsal tünel sendromu ameliyatı diğer hastalarda olduğu kadar başarılıdır.

  • Diyabetik hastalarda diyabetik yaraların ve diyabetik ayak sorununun önlenmesi ve tedavisi

Diyabetik hastalarda hem kan dolaşımındaki bozukluk hem de sinir dokusunda bir çeşit şeker olan sorbitolün birikmesi nedeniyle sinirlerin basıya karşı daha hassas hale gelmesi sonucunda bacak ve ayaktaki tüm sinirler daha kolay etkilenir. Diyabetik hastalarda ayağa gelen sinirlerden 3’ü bası altında kalmaya yatkındır. Bunlar

  • Tarsal tünel sendromuna neden olan tibialis posterior siniri
  • Anterior tarsal tünel sendromu adı verilen ayak sırtında sinir sıkışmasına neden olan derin peroneal sinir
  • Dizin dış yanında sıkışmaya neden olan ana peroneal sinir

Tarsal tünel sendromu olan diyabetik hastalarda ayak tabanında zaten bozulmuş olan duyu daha da bozulacağından bu hastalar yaralanmaya daha açıktırlar. Örneğin bu hastalar azalmış duyu nedeniyle basit bir ayakkabı vurmasını hissetmezler ve basit bir cilt hasarı ciddi yaralarla sonuçlanabilir.

Tarsal tünel ameliyatı ayak tabanında duyuyu düzelteceği için bu sorunların yaşanması belirgin olarak azalacaktır ve hastanın yaşam kalitesi artacaktır. Ayrıca diyabetik ülser gelişimi de belirgin olarak azalacaktır.

  • Diyabete bağlı ampütasyonların önlenmesinde sinir sıkışma ameliyatlarının yeri

Diyabetik ayak, diyabetin en yıkıcı komplikasyonlarından biridir ve diyabetli bir hastada hayatı boyunca diyabetik ayak ülser görülme riski %15’tir. Diyabetik ayak en sık görülen ampütasyon nedenidir. Diyabetik ayağın %80’i nöropatik kökenlidir ve bu da diyabetik ülser gelişimini önlemede duyunun önemini göstermektedir. Diyabetik ülserleri olan hastalarda sinir sıkışma ameliyatı yapılınca yaraların %90’ı 3 ay içinde tamamen iyileşmektedir.

Çok sayıda bilimsel çalışmada ağır diyabetik hastalarda tarsal tünel gevşetmesine ilave olarak derin peroneal sinir ile ana peroneal sinire gevşetme ameliyatı yapılmasının hastaların yakınmalarını belirgin olarak azalttığı ve diyabetik yaraların gelişmesini engellediği gösterilmiştir.

Sinir sıkışması ortadan kalkınca sinirlerin kan dolaşımı düzelmekte, yeni yara oluşumu azalmakta ve mevcut yaralar da iyileşmektedir. Böylelikle diyabete bağlı amputasyonlarda da belirgin azalma olmaktadır.

Doğru şekilde yapılan sinir sıkışma ameliyatları diyabetik ayak komplikasyonlarının önlenmesinde belirgin olarak etkilidir.