Sporcularda Tarsal Tünel Sendromu

Bazı sporcular sinir sıkışması nedeniyle ayak ve ayak bileği ağrısı çekmektedir. Sporcularda tarsal tünel sendromu nadir görülür ve bu nedenle sıklıkla yanlış tanı konulur veya hiç tanı konulamaz. Sportif aktiviteler sonucunda tibialis posterior sinirinin özellikle koşucularda tarsal tünel içerisinde kolaylıkla sıkışabildiği bilinmektedir. Bu sporcuların bir kısmında geçirilmiş bir ayak/ayak bileği travma öyküsü varken birçoğunda belirgin bir travma öyküsü yoktur.

Sporcularda görülen sinir sıkışmaları toplumun diğer kesimlerine benzer şikayetlere yol açsa da altta yatan sorun genellikle farklıdır ve bu nedenle daha farklı bir yaklaşım gerektirir. Sporcuların spor sırasında ortaya çıkan ayak ve ayak bileği ağrılarının nedeni yüzde 15 oranında sinir sıkışmasıdır. Birçok sporcuda ayaktaki sinir sıkışmaları plantar fasiit ile karıştırılır. Doğru tanı ve tedavi geciktiğinde sporcularda görülen tarsal tünel sendromunun tedavisi ancak ameliyatla mümkün olmakta, bu da spora dönüşü geciktirmektedir.

Sporcularda Tarsal Tünel Sendromu İçindekiler

Sporculardaki tarsal tünel sendromunun farkı nedir?

Tarsal tünel sendromu, tibialis posterior sinirinin ve dallarının ayak bileğinin iç tarafında bası altında kalarak sıkışmasıdır. Tarsal tünel sendromunda genellikle tibialis posterior siniri ve dalları olan medial plantar sinir, lateral plantar sinir ve medial kalkaneal sinir hep birlikte sıkışır. Sporcularda şikayetler spor yaparken ve sonrasında belirgin olarak artar.

Sporcularda klasik tarsal tünel sendromu görülebileceği gibi şikayetler açısından farklılıklar olabilir. Bazı sporcularda yalnızca medial plantar sinir sıkışır ve bu nedenle ortaya çıkan belirti ve bulgular klasik tarsal tünel sendromundan farklıdır.

Anatomi

Tarsal tünel ve tibialis posterior siniri ile dalları.

Tibialis posterior siniri bacaktan ayağa doğru ilerlerken ayak bileği arka iç yanda tarsal tünel (ayak bileği tüneli) adı verilen bir aralıktan geçer ve sıkışma bu tünel içinde olur. Bu tünel içinde tibialis posterior sinirinin yanı sıra ayağı ve ayak başparmağını hareket ettiren 3 tendon bulunur. Bu nedenle, esneme özelliği az olan tünelin içindeki yapılar oldukça sıkışık bir durumdadır ve bazı durumlarda sinir kolaylıkla bası altında kalarak yakınmaların ortaya çıkmasına yol açar.

Tibialis posterior siniri ayak bileği düzeyinde

Medial plantar sinir
Lateral plantar sinir ve
Medial kalkaneal sinir

adı verilen üç dala ayrılır. Tarsal tünel sendromunda ana sinir bası altında kalarak sıkışabileceği gibi dalları da ayrı ayrı sıkışabilir ve bu durum tanı ve tedavide zorluklara ve gecikmelere yol açabilir. Sinir ve dalları tünelden geçtikten sonra ayak tabanına yayılarak parmaklarda sonlanır ve böylelikle tarsal tünel sendromunda ayak bileğinin iç yan tarafı, ayak tabanı ve parmakların taban tarafında ağrı, yanma, uyuşma yakınmaları ortaya çıkar.

Sporcularda genellikle yalnızca medial plantar sinir sıkıştığı için sporcuların şikayetleri farklıdır. Yalnızca medial plantar sinir sıkıştığı durumlarda ayağın yalnızca iç yan tarafında ağrı ve uyuşma olur, küçük parmakta şikayet olmaz.

Tarsal tünel sendromu hangi sporcularda görülür?

Tarsal tünel sendromu her sporcuda görülebilir, ancak en sık olarak koşucularda, basketbolcular, futbolcular, tenisçiler ve tekvando gibi ayağın çok kullanıldığı sporlarda görülür. Ayrıca, ayaktaki sinir sıkışmaları genç ve profesyonel sporcularda görülebilirken 50 yaş üstü amatör ve hafif spor yapan insanlarda da ortaya çıkabilir.

Koşucular, koşmanın kendine özgü biyomekanik zorlamaları nedeniyle tarsal tünel sendromuna karşı özellikle yatkındırlar. Bu sporcu grubu ayrıca ayak bileğinde sıklıkla travma veya mikro travma yaşar ve bu da tarsal tünelde yapışıklıklara veya şişmeye neden olarak siniri daha fazla sıkıştırabilir.

Sporcularda tarsal tünel sendromu nedenleri nelerdir?

Her ne kadar tarsal tünel sendromu belirli bir nedene bağlı olarak veya belirli bir neden saptanmadan ortaya çıkabilse de sporcu tarsal tünel sendromunda bazı farklılıklar görülebilir.

Sporcularda medial plantar sinirin Henry’nin düğümü adı verilen, ayak tabanının ortası seviyesinde abduktor hallusis kası ile başparmağın fleksör hallusis longus tendonu ve diğer parmakların fleksör digitorum longus tendonları arasındaki dar anatomik geçiş bölgesinde sıkışması sıktır. Bu dar boşlukta tendonlar birbirine sürtünür ve sporcuların artmış aktiviteleri nedeniyle bu bölgede çok sık tendinit görülür. Tentinit sonucunda ortaya çıkan enflamasyon ve şişlik buradan geçmekte olan medial plantar sinir üzerine bası yaparak sinirin sıkışmasına yol açar.

Yarışmacı sporcularda tarsal tünel sendromu koşma ve zıplama gibi tekrarlayan hareketler sonucunda ortaya çıkar. Koşma ve sıçrama sırasında ayak bileği eklemi hareketleri hızlı ve güçlü bir şekilde tekrarlanır. Bu hareketler sırasında, ayak bileği yukarı doğru büküldüğünde tarsal tünel içindeki basınç arttığından tarsal tünel içindeki tibial sinir sıkışır. Tekvando ve judoda tarsal tünel bölgesi sıklıkla rakibe çarptığı için tibial sinir ezilmeye maruz kalabilir. Bu zorlayıcı hareketlerin tekrarlanması nöropatinin tetikleyicisi olabilir.

Ancak bazı sporcularda tarsal tünel sendromu belirli bir neden bağlanabilir. Bu nedenler arasında ayak bileği ve ayaktaki eski kırıklar, eski ayak bileği burkulmaları ve tendinitler en başta gelen nedenlerdir.

Özellikle 50 yaş üstü amatör sporcularda diyabet veya metabolik sendrom varlığı tarsal tünel sendromu görülme olasılığını arttırır.

Sporcularda tarsal tünel sendromu belirtileri nelerdir?

Tarsal tünel sendromunun en sık rastlanılan belirtileri tibialis posterior sinirinin yayılımına uyan bölge olan ayak bileğinin iç yanı, ayağın iç yanı ve ayak tabanında parmaklara yayılan ve spor yaparken artan

Ağrı
Yanma hissi
Uyuşma
Karıncalanma
Duyu kaybı
Ağrının bacağın yukarı bölümlerine yansıması
Ayak parmaklarında güçsüzlük

Ağrı spor sonrası geceleri de olabilir.

Sporcularda tarsal tünel sendromunun tanısı nasıl konulur?

Tarsal tünel sendromu tanısı, hastanın öyküsüyle birlikte hekim tarafından yapılan fizik muayenesi sonucunda konuur. Tinel testi adı verilen basit bir muayene yöntemi tarsal tünel sendromunun tanısında çok önemlidir. Tinel testinde, sinirin ayak bileğindeki olası sıkışma bölgesinde sinirin üzerine parmakla vurulur. Sinirin duyusunu sağladığı bölgeye yayılan bir karıncalanma duygusunun ya da elektrik çarpma hissinin hasta tarafından algılanması testin pozitif olduğu anlamına gelir.

Ayağın iç yan tarafında topuğun ön tarafında sinirin sıkıştığı bölgedeki yumuşak dokuya bastırılınca da hastalar ağrı hissederler.

Tarsal tünel sendromlu hastada sinirin sıkıştığı ağrılı yumuşak doku bölgesi

EMG – elektrodiagnostik testler

Tarsal tünel sendromunun klinik tanısını doğrulayan ya da ayırıcı tanıda yardımcı olan bazı inceleme yöntemleri mevcuttur. Tarsal tünel sendromunun standart inceleme yöntemi, EMG adı verilen elektrodiagnostik incelemelerdir. Tarsal tünel sendromu tanısını koymak veya diğer nöropatileri veya ayak bileğinden daha yukarıdaki sinir lezyonlarını elemek için tüm hastalarda elektrodiagnostik testler yapılmalıdır.

Elektrodiagnostik incelemeler bu konuda özel eğitim görmüş olan nöroloji uzmanları tarafından yapılır. Bu incelemeler ile sinirlerin elektrik iletme gücü ölçülür, böylelikle sinirde bir sıkışma olup olmadığı ve varsa tam hangi seviyede sıkışma olduğu saptanır. Sporcularda mutlaka manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemiyle de inceleme yapılmalıdır.

Tarsal tünel sendromlu bir hastaya nöroloji uzmanı tarafından EMG incelemesi yapılması.

Sporcularda tarsal tünel sendromunda ayırıcı tanı

Tarsal tünel sendromunun ayırıcı tanısında ilk akla gelen hastalık plantar fasiitdir. Plantar fasit sporcularda zaten çok sık görüldüğünden kolaylıkla sinir sıkışması ile karıştırılır.

Özellikle bir sporcuda plantar fasiit tedavisi başarısız olmuşsa sinir sıkışması ilk akla gelen tanı olmalıdır. Tarsal tünel sendromunda çoğunlukla gece ağrısı ve uyuşmalar varken plantar fasiitte istirahat ağrısı yoktur.

Sporcularda tarsal tünel sendromunun tedavisi nedir?

Sporcularda tarsal tünel sendromu tanısı konulduğunda öncelikle ameliyatsız yöntemleri denemek gerekir.

Bunlar:

Aktivite değiştirme, bir süre spora ara verme
Fizyoterapi
Ağrı kesici ilaç kullanımı
Buz uygulaması
Basış bozukluğu varsa kişiye özel tabanlık kullanımı
Yapılan spora uygun ayakkabı kullanımı
Tünel içi kortizon enjeksiyonudur.

Ancak birçok hastada konservatif tedavi ile belirgin bir iyileşme sağlanamadığından sonuçta cerrahi tedaviye başvurmak gerekir.

Tarsal tünel sendromu ameliyat sonrası dönemi nasıldır?

Ameliyattan hemen sonra hastaların tümünde belirtilerin tümü hemen geçer ve hastalar belirgin olarak rahatlarlar. Sonucu etkileyen faktörler arasında hastanın yaşı, hastalık öyküsünün süresi ve ameliyat öncesi belirtilerin şiddeti önemlidir. Hastalığın ileri evrelerinde sıkışma nedeniyle sinirde hücre ölümü olabildiğinden, tarsal tünel sendromu tanısı konulduktan sonra ameliyat dışı yöntemlerle iyileşme sağlanamıyorsa en geç 6 ay içinde ameliyat olunmalıdır.

Hastalar genellikle yalnızca bir gece hastanede yatarlar ve ertesi gün taburcu olurlar. Ayak ve ayak bileklerinde pansuman üzerinde yalnızca bir elastik bandaj olur, alçı yapılmaz. Ameliyat bölgesinde yapışıklık olmasının engellenmesi açısından hastaların ayak parmakları ve ayak bileklerini içeren yumuşak egzersizler yapması istenir. Hastalar ayaklarına basarak hemen yürürler, yürüme açısından bir kısıtlanma yoktur. Ortalama 10 günde ameliyat yarası iyileşir ve hastalar bol ayakkabılar giymeye başlayabilir.

Tarsal tünel sendromu ameliyatından sonra ne zaman spor yapılabilir?

Bu hastanın yaşına bağlı olsa da genellikle ameliyattan 3 ay sonra hastalar rahatlıkla spor yapabilirler. Ama spora başlamadan önce düzenli yürüyüşler yapmak spora hazırlık açısından önemlidir.

Sporcularda tarsal tünel sendromu tedavi edilmezse ne olur?

Tarsal tünel sendromu tedavi edilmezse hastaların yakınmaları zaman içinde artar ve yürüme gibi sıradan aktiviteler bile çok zorlaşır.

Bası alında kalan sinirin iç yapısı bozularak hassas sinir hücreleri (akson) ölür ve sinir liflerinin kılıfları (myelin) bozunur. Sonuçta tibialis posterior siniri ve dallarında geri dönüşü olmayan kalıcı sinir hasarı ortaya çıkar. Bu durum hastanın şikayetlerinin artmasına neden olacaktır.

Sporcularda tarsal tünel sendromu ameliyatı tehlikeli midir, ameliyat risk taşır mı?

Sinir dokusu gibi çok hassas yapıların ameliyatı özellik taşır. Ameliyat sırasında tünelin yetersiz açılması veya sinir dallarının yeterince gevşetilmemesi ameliyatın başarısız olmasına yol açacaktır.

Ancak, en önemli komplikasyon tibialis posterior sinirinin veya dallarının ameliyat sırasında yaralanarak hasarlanmasıdır. Bu durum yakınmaların artarak devam etmesine yol açacaktır. Ameliyat bu konuda yeterli bilgi ve deneyimi olan ortopedik cerrahlar tarafından yapılmalıdır.